רוב מקרי הביטוח מתרחשים בגיל זקנה אולם חשוב לדעת כי מצב סיעודי יכול להפתיע גם אנשים צעירים לדוגמה במקרה של אוטיזם, מחלות קשות כגון ניוון שרירים, סרטן וכיוב'. פוליסת הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש דרך קופות החולים או מול חברות הביטוח באופן ישיר.
עד כאן הכל ברור וידוע, אולם מה שציבור המבוטחים אינו יודע הוא שבין אם הפוליסה נרכשה באופן פרטי או במסגרת קופת החולים בסופו של יום, המבוטח יהיה חייב להתמודד מול חברת הביטוח שביטחה את קופת החולים, ולא מול קופת החולים עצמה.
אז מי הוא אדם סיעודי?
הפוליסות הסיעודיות מגדירות מיהו אדם סיעודי, חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום יום. פעולות היום יום מכונות בשם (ADL Activities of Daily Living ) וכוללות את ששת הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב– המבוטח אינו מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה ללא עזרת הזולת.
- להתלבש ולהתפשט– המבוטח אינו מסוגל להתלבש או להתפשט ללא עזרת הזולת. הדבר כולל כל סוג של לבוש וכמו כן אביזרים אורתופדיים כמו פרוטזה.
- להתרחץ- המבוטח אינו מסוגל להתרחץ ללא עזרה מאדם אחר וכך גם להיכנס ולצאת מהמקלחת או האמבטיה באופן עצמאי.
- לאכול ולשתות– מסוגלות לאכול ולשתות באופן עצמאי ללא עזרת הזולת. חשוב להדגיש כי אף אם האדם אינו מסוגל להכין לעצמו את האוכל אך מסוגל לאכול לבד אחרי שמגישים לו, הרי שהוא נחשב לעצמאי שלא תלוי בזולת.
- שליטה על סוגרים– מי שאינו שולט על סוגריו לרבות על פעילות המעיים או מתן שתן ונזקק לאמצעי עזר כגון קטטר, סטומה, חיתולים וכיוב'.
- ניידות- המבוטח אינו יכול להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי. יצויין כי במידה והמבוטח מסוגל להתנייד עם כיסא גלגלים, הליכון או אמצעי עזר אחר ללא עזרת הזולת, הרי שהוא נחשב לעצמאי.
- אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות יזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח.
לחילופין, פוליסות הסיעוד מגדירות כסיעודיים גם חולים המוגדרים כ"תשושי נפש" וזקוקים להשגחה מתמדת עקב פגיעתם הקוגניטיבית. המדובר במבוטחים, בין היתר, עם אבחנה של אלצהמייר או דמנציה.
איך מתבצעת הבדיקה מטעם חברת הביטוח?
במרבית מהמקרים חברת הביטוח שולחת נציג מטעמה, רופא/רופאה/אח/אחות לביתו של המבוטח. הנציג עורך למבוטח בדיקה על פי מבחן ADL ובוחן את יכולותיו הפיזיות. הבדיקה יכולה להיות מקיפה של כל חלקי הגוף ולעומת זאת יכול להיות מצב של בדיקה שטחית בלבד.
כיצד מגישים תביעת סיעוד לחברת הביטוח?
על מנת לממש את הזכאות של המבוטח לתגמולי ביטוח במקרה שהפך לסיעודי, עליו להגיש למבטחת טופס בקשה לפדיון הביטוח הסיעודי ולצרף אליו את הרשומות הרפואיות הרלוונטיות למצבו והתומכות בזכאותו לקבלת התגמולים המבוקשים.
במה יזכה אותי מקרה ביטוח?
במידה והמבוטח יוגדר כסיעודי על ידי חברת הביטוח, הוא יהיה זכאי לגמלה חודשית לתקופה של 60 חודשים. גובה הגמלה יהיה תלוי בגיל בו המבוטח הצטרף לפוליסה ואם המבוטח נמצא בביתו או במוסד סיעודי.
טענות הדחיה הנפוצות של חברות הביטוח
לכאורה הקריטריונים ברורים והם זהים בכל הפוליסות ! אז מה הבעיה, שואל המבוטח התמים? הבעיה היא הפרשנות של חברות הביטוח !!! חברות ביטוח דוחות תביעות הנ"ל בנימוקים שונים. הנימוקים הנפוצים הם:
- אי עמידה בתנאי הביטוח- חברת הביטוח יכולה לטען כי למעשה המבוטח אינו סיעודי ואינו עומד במבחני ה-ADL או שאינו נכנס בגדר "תשוש נפש". טענות אלו לרוב נטענות בחוות דעת מטעם מומחה רפואי של חברת הביטוח. ניתן להתמודד עם טענות אלה, בין היתר, באמצעות חוות דעת נגדית.
- אי גילוי מצב רפואי– טענה נפוצה נוספת של חברות הביטוח היא שהמבוטח הסתיר מידע רפואי או מסר מידע חלקי שעה שהצטרף לפוליסה. טענת חברות הביטוח כי לו הייתה יודעת על מצבו הרפואי "האמיתי" של המבוטח היא לא הייתה מבטחת אותו או מחייבת אותו בפרמיה גבוהה יותר. במקרה של טענת אי גילוי יש לבחון איזה מידע הוסתר לטענת חברת הביטוח, מה הקשר של מידע זה למצב הסיעודי ומה השאלות שנשאלו ע"י חברת הביטוח בעת ההצטרפות לפוליסה.
- התיישנות- על פי חוק חוזה ביטוח תקופת ההתיישנות חלה לאחר שלוש שנים מרגע שהמבוטח הפך לסיעודי. יחד עם זאת, מאחר שחברת הביטוח מתחייב בפוליסה לפצות את המבוטח כל חודש בו הוא נמצא במצב סיעודי, הרי שמדובר בפוליסה מתחדשת מדי חודש. במקרים בהם המבוטח השתאה בהגשת תביעה, הוא זכאי לקבל תגמולים לתקופה רטרואקטיבית של שלוש שנים בלבד. חשוב לציין כי יורשיו של מבוטח שנפטר זכאים להגיש תביעה בשמו של הנפטר ולקבל תגמולי ביטוח רטרואקטיבית עד שלוש שנים.
- החרגה בפוליסה – חברת הביטוח יכולה לטעון כי המקרה נכנס בגדר חריג בפוליסה כגון מקרה ביטוח עקב שימוש בסמים, תאונת דרכים וכיוב'. בחלק גדול מהמקרים ניתן להתמודד עם דחייה על בסיס חריג למשל עם החריג לא הובא לידיעת המבוטח ערב הצטרפות לביטוח.
- מקרה הביטוח התרחש לפני ההצטרפות לפוליסה- טענה נוספת של חברות הביטוח היא שמקרה הביטוח ארע לפני ההצטרפות של המבוטח לפוליסה. במקרה שחברת הביטוח מעלה טענה זו , יש לבחון האם בעת ההצטרפות לפוליסת הביטוח השתכללו התנאים להכיר באדם כסיעודי.
- ההודעה על מקרה ביטוח נמסרה באיחור ולא היה ניתן לברר את נסיבות מקרה הביטוח בזמן אמת– פעמים רבות מבוטחים ובני משפחותיהם עסוקים בטיפול במצב סיעודי ולא מתפנים לטפל בזכויותיו הביטוחיות. לעיתים נודע להם על קיומה של הפוליסה בשלב מאוחר. חברת הביטוח יכולה לטעון כי היא תעביר תגמולי ביטוח רק מיום הפניה אליה ולא מהמועד בו המבוטח הפך להיות סיעודי. חשוב לזכור כי כשחברת הביטוח טוענת ל"הכשלת בירור חבות" חובת ההוכחה מוטלת עליה כי אכן הייתה הכשלה שהסבה לה נזק. בחלק גדול מהמקרים ניתן להתמודד עם טענה זו ע"י הצגת מסמכים רפואיים המוכיחים כי המבוטח היה סיעודי בתקופה המדוברת.
חברת הביטוח לרוב מבססת את דחייתה על סמך מסקנותיהם של מומחים רפואיים מטעמה אשר מנסים בכל דרך להצדיק את מינויים ומוצאים את הפרצות על מנת לדחות את התביעה.
חשוב לזכור! כי לרוב מדובר במחלוקת רפואית אשר נתונה לפרשנות. בשעה שחברת הביטוח מפרשת את מצבו הרפואי של המבוטח באופן מוטעה לטובתה, אין לקבל את נימוקי הדחייה כמובן מאליו. חברות הביטוח פועלות פעמים רבות ב"שיטת המצליח" מתוך ידיעה כי אדם שנמצא בשעתו הקשה לא יפנה להליך משפטי. לכן בעת דחיית התביעה , לא להתייאש, לגשת לעו"ד הבקיא בתחום הסיעוד לבחינת תביעה משפטית בהקדם.
הטעויות שאסור לכם לעשות
- לבוא מוכנים למבחן הערכת תלות- כאמור חברות הביטוח שולחות נציג מטעמן לביתו של המבוטח אשר יקבע אם המבוטח הוא סיעודי או לא. חשוב להתייעץ עם עורך דין מנוסה מתחום הסיעוד על מנת שיכין את המבוטח למבחן בצורה הטובה ביותר ע"י הסבר מפורט על תהליך הבדיקה וטיפים מעשיים.
- אין לערער על הדחייה של חברת הביטוח לחברת הביטוח- על פי פסיקת בתי המשפט, חברת הביטוח אשר דוחה את תביעת המבוטח, חייבת לפרט את טענות הדחיה בכתב בהזדמנות הראשונה ומעבר לטענות אלה היא לא יכולה לטעון טענות נוספות. פעמים רבות, מכתב הדחייה הראשוני הוא לקוני ובמידה ומערערים עליו, חברות הביטוח מנצלות את ההזדמנות כדי לעשות "מקצה שיפורים" ולהוסיף פירוט של טענות הדחיה. פעמים רבות יש יתרון בפניה לבית משפט ישר לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעתכם שכן היא תהיה מנועה מלטעון טענות נוספות מעבר לאלו שטענה במכתב הדחיה הראשוני.
- בחירת עורך דין מייצג- חשוב מאוד לא להתפשר ולבחור בעורך דין מומחה לפוליסות סיעוד אשר בקיא בחוק ובפסיקה שכן הדבר עלול להשפיע לא רק על תוצאות ההליך אלא גם על איכות חיי המבוטח אשר זקוק לתגמולי ביטוח לקבלת טיפול המתאים למצבו המורכב.
